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2017年武漢市在職職工住院醫療互助活動知識問答

來源:     發布日期:2016-11-24

  一、職工住院醫療互助活動與城鎮職工基本醫療保險是什么關系?

  組織開展職工住院醫療互助活動,是對城鎮職工基本醫療保障制度的重要補充,是在人力資源和社會保障部門基本醫療保險工作基礎上的延伸,是“接力棒”的關系。

  二、職工醫療互助活動與商業醫療保險有什么區別?

  職工醫療互助活動與商業醫療保險有本質的區別。商業醫療保險是保險企業行為;而職工醫療互助活動不以盈利為目的,是通過工會組織動員職工自愿參加的互助合作行為,實行民主決策、民主管理、民主監督,以幫助解決職工特殊困難為目標。

  三、參加住院醫療互助活動的對象和條件是什么?

  凡已參加武漢市城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險的在職職工(以下簡稱參加人),可在本單位工會統一組織下團體參加住院醫療互助活動。參加的人員中,在職職工不少于本單位參加基本醫療保險的在職職工總數的80%,單位參加基本醫療保險的在職職工總數少于或等于30人的,須100%參加。

  四、為什么要采取統一組織團體參加的方式?

  采取統一組織團體參加,主要是由于:互助活動必須遵循大數法則,參與面越廣,它的互助力越強,職工受助越多。如果沒有大多數職工的參加,就不可能積累起足夠的資金,互助互濟甚至難以正常運轉。而組織職工的參與,只有依托各個單位團體才能實現。

  五、如何參加住院醫療互助活動?

  住院醫療互助活動采取團體會員制。參加人由所在單位工會(以下簡稱參加單位)統一組織繳納互助費,并由參加單位將相關資料進行網上申報,申報成功后打印《武漢市職工住院醫療互助參加申請書》,同時,提供本單位近期參加武漢市城鎮職工基本醫療保險的人員名冊和基本醫療保險繳費憑證復印件各一份。然后由所屬區、局(總公司)、直屬大單位工會(以下簡稱代理單位)到武漢市職工醫療互助辦公室(以下簡稱互助辦)統一辦理參加手續。

  六、住院醫療互助活動的期限是怎樣規定的?

  住院醫療互助活動每期周期為一年,本期從2017年1月1日起至2017年12月31日止。參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的,其互助有效期為2017年1月1日零時起至2017年12月31日二十四時止;如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續的,其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2017年12月31日二十四時止,且其互助費仍按本辦法規定的繳費標準繳納。本期互助活動參加截止時間為2017年1月31日。

  七、互助費繳費標準是多少?

  互助費標準一期一定,每期參加時一次性繳納。參加人本期繳納的互助費為每人每份100元,每人限繳一份?;ブM一經繳納,不予退還。

  八、住院醫療互助費的籌集方式有哪些?

  1、個人繳納;

  2、單位福利費開支;

  3、工會經費列支;

  4、其它。

  相關政策:《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中關于“補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,從職工福利費中列支”;《財政部國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》(財稅[2009]27號)中關于“補充醫療保險費在不超過職工工資總額5%標準內的部分,在計算應納稅所得額時準予扣除”;《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》中關于“補充醫療保險費在本單位職工工資總額4%以內部分,可列入成本”;中華全國總工會《關于職工互助互濟保障活動有關問題的通知》(總工辦發[2007]17號)中關于“為了給職工辦實事,有條件的地方工會或基層工會可以對參加互助互濟保障活動的職工在互助費用方面給予一定的補助”;湖北省總工會《關于開展全省工會職工醫療互助活動指導意見》(鄂工辦[2014]34號)中關于“在籌資方面,以單位行政資助為主、工會經費補助為輔,在職工個人自愿前提下,按權利義務對等精神,可組織單位職工個人繳納”。

  九、如何辦理住院醫療互助金的申請手續?

  參加人在醫保定點醫院住院治療出院后,向本人所在單位工會進行申請,或直接到設在本轄區總工會的市職工醫療互助辦公室辦事處辦理相關手續,并提供以下資料:1、《武漢市在職職工住院醫療互助給付申請書》(可到武漢職工醫療互助網www.whylhz.com中“資料下載”一欄下載);2、參加人身份證原件和復印件1份、醫??ㄔ蛷陀〖?份;如參加人已經身故,還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件1份、醫??ㄔ蛷陀〖?份;3、醫保定點醫院出具的加蓋醫院收費專用章的住院醫療收費收據(發票),或本地醫保部門出具的加蓋醫保部門公章的費用結算清單等有效票據的原件。如參加人需要索回原件的,可提供復印件(但申請給付時,必須同時出示原件和復印件,經市職工醫療互助辦公室辦事處審核無誤后將原件退回);4、經醫院蓋章的出院小結復印件;5、互助辦認為必須提供的其他相關材料。

  十、醫療互助金的申請時限有何規定?

  醫療互助金的申請,必須在參加人出院結算之日起90天內向互助辦提出。逾期仍未提出申請的,視作自動放棄享受醫療互助金的權利。

  十一、醫療互助金如何計算?

  參加人在互助有效期內,在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付后,對個人自付的醫療費用(不含起付線和自費費用),采取分段計算的辦法給付醫療互助金(醫療互助金四舍五入保留到元)。具體為:

  1、1萬元以下(含1萬元)的部分,按30%給付醫療互助金;

  2、1萬元(不含1萬元)至10萬元(含10萬元)的部分,按60%給付醫療互助金;

  3、10萬元(不含10萬元)至12萬元(含12萬元)的部分,按80%給付醫療互助金。

  基本公式:

  給付基數=住院醫療總費用-基本醫療統籌支付-大額醫療保險支付-自費費用 -起付線

  案例一:某職工在互助有效期內在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為100151.11元,其中:基本醫療統籌支付81194.98元,大額醫療保險支付0.00元,個人自付16945.73元,自費費用2010.40元,起付線800元。

  互助金計算如下:(1)給付基數=100151.11-81194.98-0.00-2010.40-800=16145.73

 ?。?)互助金計算: 10000×30%=3000

  (16145.73-10000)×60%=3687

  互助金合計:3000+3687=6687(元)

  案例二:某職工在互助有效期內在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為298944.20元,其中:基本醫療統籌支付72298.67元,大額醫療保險支付98247.46元,個人自付125948.79元,自費費用2449.28元,起付線800元。

  互助金計算如下:(1)給付基數=298944.20-72298.67-98247.46-2449.28-800=125148.79

 ?。?)互助金計算:10000×30%=3000

 ?。?00000-10000)×60%=54000

 ?。?20000-100000)×80%=16000

  互助金合計:3000+54000+16000=73000(元)

  十二、在一個互助有效期內發生多次住院時,如何申請醫療互助金?互助金又如何計算?

  參加人在一個互助有效期內多次住院治療,可多次申請醫療互助金。申請醫療互助金時,按每次出院分別辦理,不累計重復計算。

  案例三:某職工在互助有效期內第一次在某定點醫院住院治療,醫療費用總額為44417.71元,其中:基本醫療統籌支付26679.82元,個人自付14753.16元,自費費用2984.73元,起付線800元。該職工在互助有效期內第二次到定點醫院住院治療,醫療費用總額為20939.29元,其中:基本醫療統籌支付15813.28元,個人自付4356.99元,自費費用769.02元,起付線400元。

  互助金計算如下:

  第一次住院:

 ?。?)給付基數=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16

 ?。?)互助金計算:10000×30%=3000

 ?。?3953.16-10000)×60%=2372

  互助金小計:3000+2372=5372(元)

  第二次住院:

 ?。?)給付基數=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99

 ?。?)互助金計算:3956.99×30%=1187(元)

  該職工兩次住院互助金合計:5372+1187=6559(元)

  十三、在參加互助活動前已住院,互助有效期內出院的,其互助金如何計算?

  案例四:某職工參加了2017年未參加2016互助活動,其2017年互助有效期為2017年1月1日零時起至2017年12月31日二十四時止。該職工因病于2016年12月28日住院治療,2017年1月17日出院,住院天數為20天,醫療費用總額為103213.84元,其中:基本醫療統籌支付83632.22元,個人自付16368.15元,自費費用3213.47元,起付線800元。

  1、分析:此種情況,只能按互助有效期內的住院醫療費用計算給付基數。發生在互助有效期外的住院醫療費用,將不予補助。

  計算住院天數時應注意:住院當天記入住院天數中,出院當天不記入住院天數中。

  因此,只能按2017年1月1日至2017年1月17日期間16天的住院醫療費用計算給付基數,對于2017年1月1日以前的住院醫療費用將不予補助。

  給付基數=(住院醫療總費用-基本醫療統籌支付-大額醫療保險支付-自費費用 -起付線)÷住院總天數×互助有效期內的住院天數

  2、互助金計算如下:

 ?。?)給付基數=(103213.84-83632.22-3213.47-800)÷20×16=12454.52

 ?。?)互助金計算:10000×30%=3000

 ?。?2454.52-10000)×60%=1473

  互助金合計:3000+1473=4473(元)

  十六、在互助有效期內住院,互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的,其互助金如何計算?

  案例五:某職工參加了2017年未參加2018年互助活動,其2017年互助有效期為2017年1月1日零時起至2017年12月31日二十四時止。該職工因病于2017年12月19日住院,2018年的1月6日出院,住院天數為18天,醫療費用總額為52195.45元,其中:基本醫療統籌支付38601.19元,個人自付11132.55元,自費費用2461.71元,起付線800元。

  1、分析:由于該職工參加了2017年未參加2018年互助活動,因此,只能按2017年12月19日至2017年12月31日期間13天的住院醫療費用計算給付基數,對于2018年1月1日及以后的住院醫療費用將不予補助。

  2、互助金計算如下:

 ?。?)給付基數=(52195.45-38601.19-2461.71-800)÷18×13=7462.40

 ?。?)互助金計算:7462.40×30%=2239(元)

  十四、在互助有效期內住院,互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的,其互助金如何計算?

  案例六:某職工同時參加了2017年及2018年互助活動,其2017年互助有效期為2017年1月1日零時起至2017年12月31日二十四時止,2018年互助有效期為2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。該職工因病于2017年12月26日住院,2018年的1月8日出院,住院天數為13天,醫療費用總額為52390.17元,其中:基本醫療統籌支付37045.42元,個人自付14706.55元,自費費用638.2元,起付線800元。

  1、分析:由于該職工同時參加了前后兩期互助活動,因此,應分別按2017年12月26日至2017年12月31日期間6天,及2018年1月1日至2018年1月8日期間7天的住院醫療費用計算給付基數,再分別按2017年及2018年互助辦法的給付標準計算醫療互助金。

  2、互助金計算如下:

  2017年給付基數=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×6=6418.41

  2018年給付基數=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×7=7488.14

  再分別按2017年及2018年互助辦法的給付標準計算醫療互助金。

  十五、不承擔醫療互助金給付責任的情形有哪些?

  1、在互助有效期外發生的住院醫療費用;

  2、在一個互助有效期內,參加人在醫保定點醫院住院治療時,發生符合基本醫療保險規定的醫療費用,在基本醫療保險、大額醫療保險結算支付后,累計個人自付醫療費用總額(不含起付線和自費費用)超過12萬元的部分;

  3、工傷(職業?。?、女職工生育的醫療費用;

  4、基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用;

  5、非參加單位的在職職工;

  6、參加人在參加本期互助前,已辦理了退休手續的;

  7、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫療互助金的。

  十六、參加人中途退出基本醫療保險和大額醫療保險的,是否還能享受住院醫療互助補助?

  參加住院醫療互助活動的人員,中途退出基本醫療保險和大額醫療保險的,從退出之日起,終止享受住院醫療互助補助的權利,其繳納的互助費不予退還。

 
 
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